Al  Signor Sindaco
del Comune di Vibo Valentia
 c.a. Ufficio Elettorale
(PEC: protocollocomunevibo@pec.it)

Domanda di iscrizione
nell’Albo dei cittadini idonei all’Ufficio di Scrutatore di seggio elettorale
(art.1 Legge n.95, come sostituito dall’art.9, comma 1, Legge n.120/1999)

Il/la (cognome/nome) _____________________________________________________________
Nato/a a __________________________________(____), il______________________________ residente nel Comune di Vibo Valentia in Via/Piazza  _______________________________ n.___ 
C.F.:___________________________________	
Telefono fisso/cellulare:  ___________________email/PEC:______________________________.

C H I E D E

di essere iscritto/a nell’Albo dei cittadini idonei all’Ufficio di Scrutatore di seggio elettorale del Comune di Vibo Valentia in occasione di consultazioni elettorali. A tale scopo 

D I C H I A R A
sotto la propria personale responsabilità, ai sensi dell’art.46 del D.P.R. n.445 del 28/12/2000, e consapevole delle ripercussioni e delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art.76 del suindicato D.P.R. n.445/2000:
•	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di Vibo Valentia (sezione elettorale n.____ );
•	di essere in possesso del titolo di studio (Nota Bene: le iscrizioni all’Albo sono subordinate all’assolvimento degli obblighi scolastici):  _______________________________________
•	professione: ______________________________________________________________ 
•	di non essere stato/a radiato/a, in passato, dall’Albo degli Scrutatori per taluno dei motivi di cui all’art.5, secondo comma, della Legge n.95 del 08/03/1989;
•	di non trovarsi in alcuna delle situazioni di incompatibilità di cui agli artt.38 del T.U. n.361/1957 e 23 del T.U. n.570/1960.
-	Non essere dipendente dei Ministeri dell'interno, delle poste e telecomunicazioni e dei trasporti
-	Non prestare servizio nelle Forze armate
-	Non essere medico provinciale, ufficiale sanitario, né medico condotto
-	Non essere segretario comunale, né dipendente comunale addetto o comandato, anche temporaneamente, a prestare servizio presso gli uffici elettorali comunali;
-	Non essere candidato alle elezioni per le quali si svolge la votazione.

Vibo Valentia, data ______________              
                                                                                    Firma del dichiarante

                                                                             __________________________

INFORMATIVA (ai sensi dell’art. 13 del Decreto L.gs.vo 30/06/2003 n. 196 e Reg. EU n.679/2016)
Dichiaro di essere a conoscenza, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. n.196 del 30/06/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e Regolamento Europeo n.679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
NOTA BENE
ALLEGARE LA FOTOCOPIA (FRONTE/RETRO) DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ VALIDO DEL DICHIARANTE CONSEGNARE LA DOMANDA ENTRO IL 30 NOVEMBRE