Al  Signor Sindaco
del Comune di Vibo Valentia
 c.a. Ufficio Elettorale
(PEC: protocollocomunevibo@pec.it)

Domanda di iscrizione nell’Albo dei cittadini
idonei all’Ufficio di Presidente di seggio elettorale
(Legge 21/03/1990 n.53).

Il/la (cognome/nome) _____________________________________________________________
Nato/a a __________________________________(____), il______________________________ residente nel Comune di Vibo Valentia in Via/Piazza  _______________________________ n.___ 
C.F.:___________________________________	
Telefono fisso/cellulare:  ___________________email/PEC:______________________________.
C h i e d e
di essere inserito/a nell’Albo dei cittadini idonei all’Ufficio di Presidente di seggio elettorale del Comune di Vibo Valentia in occasione di consultazioni elettorali. A tale scopo
D i c h i a r a
a tal fine, sotto la propria personale responsabilità, ai sensi dell’Art.46 del D.P.R. n°445  del 28/12/2000, e consapevole delle ripercussioni e delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art.76 del suindicato D.P.R. n.445/2000:

1.	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di Vibo Valentia;
2.	di essere in possesso del titolo di studio (Nota Bene: le iscrizioni all’albo sono subordinate al possesso del titolo di studio non inferiore al diploma di istruzione secondaria di secondo grado):

3.	professione:  	
4.	di non trovarsi in alcuna delle situazioni di incompatibilità di cui agli artt.38 del T.U. n.361/1957 e 23 del T.U. n.570/1960,
•	Non avere superato il settantesimo anno di età
•	Non essere dipendente dei Ministeri dell'interno, delle poste e telecomunicazioni e dei trasporti
•	Non prestare servizio nelle Forze armate
•	Non essere medico provinciale, ufficiale sanitario, né medico condotto
•	Non essere segretario comunale, né dipendente comunale addetto o comandato, anche temporaneamente, a prestare servizio presso gli uffici elettorali comunali;
•	Non essere candidato alle elezioni per le quali si svolge la votazione.
5.	di avere svolto in precedenza funzioni di:  Vicepresidente di seggio -  Segretario di seggio -   Scrutatore di seggio nell’anno: 	.

INFORMATIVA (ai sensi dell’art. 13 del Decreto L.gs.vo 30/06/2003 n. 196 e Reg. EU n.679/2016)
Dichiaro di essere a conoscenza, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. n.196 del 30/06/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e Regolamento Europeo n.679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Vibo Valentia, 		Firma del dichiarante  	

NOTA BENE: allegare la fotocopia (fronte/retro) di un documento di identità valido del dichiarante.
Consegnare la domanda entro il 31 Ottobre